| 商 品 名 | 数量 | 単価 |
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| 5. |
| お名前 | フリガナ |
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| ご住所 | 〒 - ※アパートやマンション名などは略さず正確にお願いします |
| お電話番号／FAX番号 | ／ |
| お返事のご連絡方法 | □ FAX □ e-mail ※こちらからの折り返しのご連絡方法をご指定下さい |
| メールアドレス | ※ご連絡方法でe-mailを選択した場合、ご記入ください。携帯メール可です。 |
| 決済方法 | 代金引換 ※お買い上げ総額が5,000円未満の場合は手数料500円が必要です。 |
| 送料 | 全国一律 500円 ※お買い上げ総額が5,000円以上の場合は無料です。 |
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| ギフトラッピング | □ あり |
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